Kepenų ląstelių karcinomos gydymas taikinių terapijomis

Doc. Audrius Ivanauskas

Klinikinis atvejis

Parenkant kepenų ląstelių (hepatoceliulinės) karcinomos (HCC) gydymo metodą, labai svarbu įvertinti ne tik radiologines HCC ypatybes, bet ir kepenų funkciją bei funkcinę paciento būklę. Šiam tikslui naudojami Barselonos klinikos kepenų vėžio (angl. Barcelona-Clinic Liver Cancer, BCLC) stadijavimo kriterijai. Kuo ankstyvesnė HCC stadija yra nustatoma, tuo radikalesnis gydymas gali būti taikomas. Išplitusios HCC (C) stadijos pacientams radikalus chirurginis gydymas (kepenų rezekcija, transplantacija), transarterinė chemoembolizacija negalimi.

Išplitusios ligos (C) stadija nustatoma kai yra HCC invazija į stambiąsias kraujagysles arba ekstrahepatinis išplitimas, o kepenų funkcija kompensuota (Child-Pugh A). Tokiems pacientams dažniausiai skiriamas I-os eilės gydymas sorafenibu. Kiti preparatai I-os eilės sisteminiam gydymui: lenvatinibas, atezolizumabas su bevacizumabu (kol kas Lietuvoje nekompensuojami). Jei I-os eilės gydymo metu stebimas ligos atkrytis, gali būti skiriamas II-os eilės sisteminis gydymas regorafenibu, kabozantinibu arba ramucirumabu (kol kas Lietuvoje nekompensuojamas).

Diagnozės nustatymo metu 66 metų pacientui HCC klinikinis vaizdas nebuvo tipiškas. 2017 m. operuotas dėl prostatos karcinomos. 2019 m. lapkričio mėn. ir 2020 m. liepos mėn. gydytas dėl kairės pusės pneumonijos. 2019 m. 12 mėn. atlikus krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją (KT) žymesnių pakitimų nestebėta. Pacientas nesirgo lėtine kepenų liga, virusinių hepatitų B, C žymenys neigiami, nepiktnaudžiavo alkoholiu, nebuvo kepenų cirozės požymių. Paciento funkcinė būklė gera, ECOG 0.

2020 10 06 atlikus KT, nustatytas išplitęs į tarpuplaučio ir pilvo limfmazgiuose kepenų navikinis procesas. Atlikus FEGDS, kolonoskopiją pirminio naviko nenustatyta.

2020 10 12 atlikta kepenų židinio biopsija: daugiausiai duomenų už hepatoceliulinę karcinomą.

2020 10 21 pacientas aptartas daugiadalykėje specialistų komandoje. Nustatyta išplitusios HCC diagnozė, rekomenduojas sisteminis gydymas. AFP 7118 kU/l.

Ca hepatocellulare cT4N1M1, st. IVB. Ca metastaticum l/n cavi peritonei et thoracis. IHC A (5 balai pagal Child)

2020 10 28 pradėtas I eilės gydymas sorafenibu standarine doze 400 mg 2 kartus dienoje. Gydymą planuota tęsti iki ligos progreso ar pašalinių reiškinių netoleravimo.

Gydymą sorafenibu pacientas toleravo gerai. Neviduriavo. Iš pašalinių reiškinių atžymėjo išsausėjusią ir šiukštesnę delnų ir pėdų odą (1-2 laipsnio pašalinis reiškinys).

Kontrolinė KT 2021 01 05 ir 2021 02 18 – kepenyse navikiniuose židiniuose padidėjo nekrozė, pagal Recist 1,1 vertinama kaip stabili HCC eiga, tęsiamas gydymas sorafenibu.

Kontrolinė KT 2021 04 27 – neigiama dinamika – kepenų S6/7 atsirado nauji metastatiniai (mts) židiniai, buvę padidėjo. Konstatavus HCC progresą, gydymas sorafenibu baigtas. AFP padidėjo iki 7391.

Antros eilės sisteminiam gydymui pacientams, sergantiems išplitusia HCC ir lengvu kepenų funkcijos sutrikimu (Child-Pugh A klasė), rekomenduojamas regorafenibas ir kabozantinibas.

2021 05 05 pradėtas II eilės gydymas regorafenibu standartine doze 160 mg /d. 3 sav. po to daroma 1 sav. laiko pertrauka. Kepenų funkcija išlieka gera pagal Child A (5 balai).

Gydymą regorafenibu toleruoja patenkinamai. Vargina odos pašaliniai reiškiniai: išsausėjusi delnų ir pėdų oda, sutrūkinėję pirštų galiukai ( 2 laipsnio pašalinis reiškinys).

Kontrolinėje KT 2021 07 26 ir 2021 10 08 stabili HCC eiga pagal Recist 1,1. AFP sumažėjo iki 1818, toliau tęstas gydymas regorafenibu.

2022 01 13 Kontrolinė KT nežymi neigiama proceso dinamika. AFP pakilo iki 3252. Gydymas regorafenibu baigtas.

Nuo 2022 01 14 pacientui paskirtas kabozantinibas 60 mg/d. Gydymą kabozantinibu toleruoja sunkokai. Išlieka išsausėjusi delnų ir pėdų oda, sutrūkinėję pirštų galiukai. Nekarščiuoja. Tuštinasi skystai, dažnai 5-6 kartus dienoje be kraujo ir gleivių. Dėl viduriavimo mažinama kabozantinibo dozė iki 40 mg/d.

Sumažinus kabozantinibo dozę iki 40 mg/d., paciento savijauta pagerėja, viduriavimas sumažėja.

2022 04 14 atliekama KT, be esminės neigiamos KT dinamikos. AFP pakilo iki 3133. Toliau tęsiamas gydymas kabozantinibu redukuota doze 40 mg/d. Kepenų funkcija išlieka gera pagal Child A (5 balai).

2022 06 16 paciento funkcinė būklė kiek pablogėjo, ryškėjo bendras silpnumas, vargino viduriavimas. ECOG 1. Pacientas paprašė padaryti gydymui kabozantinibu pertrauką. AFP 2750. Kontrolinė KT numatyta 2022 07 13.

Minėtas pacientas gavo gydymą taikinių terapijomis, nuosekliai, kaip rekomenduoja gydymo gairės. Visgi išplitusios HCC gydymo ateitis – imunoterapija.

PP-STI-LT-0056-1